KAPITA SELEKTA KIMIA KLINIK PROTEIN

A.      PENDAHULUAN

Protein adalah suatu makromolekul yang tersusun atas molekul-molekul asam amino yang berhubungan satu dengan yang lain melalui suatu ikatan yang dinamakan ikatan peptida. Sejumlah besar asam amino dapat membentuk suatu senyawa protein yang memiliki banyak ikatan peptida, karena itu dinamakan polipeptida. Secara umum protein berfungsi dalam sistem komplemen, sumber nutrisi, bagian sistem buffer plasma, dan mempertahankan keseimbangan cairan intra dan ekstraseluler. Berbagai protein plasma terdapat sebagai antibodi, hormon, enzim, faktor koagulasi, dan transport substansi khusus.

Protein-protein kebanyakan disintesis di hati. Hepatosit-hepatosit mensintesis fibrinogen, albumin, dan 60 – 80 % dari bermacam-macam protein yang memiliki ciri globulin. Globulin-globulin yang tersisa adalah imunoglobulin (antibodi) yang dibuat oleh sistem limforetikuler.

Dua kelompok besar dari serum protein yang umumnya diminta untuk diperiksa di laboratorium kimia klinik adalah albumin dan globulin. Pemeriksaan protein total dan albumin sebaiknya dilengkapi dengan pemeriksaan fraksi protein serum dengan teknik elektroforesis. Dengan pemeriksaan elektroforesis protein serum dapat diketahui perubahan fraksi protein di dalam serum. Pemeriksaan elektroforesis protein serum ini menunjukkan perubahan fraksi protein lebih teliti dari hanya memeriksa kadar protein total dan albumin serum.

Fraksi albumin merupakan fraksi yang homogen, sedangkan fraksi globulin adalah fraksi yang heterogen yang terdiri dari berbagai jenis fraksi yang berbeda. Karena kedua perbedaan tersebut, maka pemeriksaan yang rutin dilakukan adalah pemeriksaan kadar Protein Total dan Albumin, dimana selisihnya merupakan kadar Globulin.

Protein Total dan Albumin secara khusus dapat dievaluasi menggunakan bermacam-macam teknik, seperti : Teknik Radio Immuno Diffusion, Ultra Violet Spektrofotometri, Nephelometri, Turbidimetri, Elektroforesis, Immunofixation, dan lain-lain.

Metode pemeriksaan kadar protein total yang umum digunakan adalah metode Biuret, sedangkan untuk albumin yang digunakan adalah metode warna (BCG/BCP).

Rasio kadar Albumin dengan Globulin (A/G ratio) digunakan sebagai petunjuk adanya perubahan protein serum selama terjadinya gangguan atau penyakit dalam tubuh.

Proteinuria

Proteinuria yaitu urin manusia yang terdapat protein yang melebihi nilai normalnya yaitu lebih dari 150 mg/24 jam atau pada anak-anak lebih dari 140 mg/m2. Dalam keadaan normal, protein di dalam urin sampai sejumlah tertentu masih dianggap fungsional.

Sejumlah protein ditemukan pada pemeriksaan urin rutin, baik tanpa gejala, ataupun dapat menjadi gejala awal dan mungkin suatu bukti adanya penyakit ginjal yang serius. Walaupun penyakit ginjal yang penting jarang tanpa adanya proteinuria, kebanyakan kasus proteinuria biasanya bersifat sementara, tidak penting atau merupakan penyakit ginjal yang tidak progresif. Lagipula protein dikeluarkan urin dalam jumlah yang bervariasi sedikit dan secara langsung bertanggung jawab untuk metabolisme yang serius.

Dalam keadaan normal, walaupun terdapat sejumlah protein yang cukup besar atau beberapa gram protein plasma yang melalui nefron setiap hari, hanya sedikit yang muncul didalam urin.Ini disebabkan 2 faktor utama yang berperan yaitu:

1.Filtrasi glomerulus

2.Reabsorbsi protein tubulus

B.       PARAMETER YANG DIUKUR

Penetapan kadar protein dalam serum biasanya mengukur protein total, dan albumin atau globulin. Ada satu cara mudah untuk menetapkan kadar protein total, yaitu berdasarkan pembiasan cahaya oleh protein yang larut dalam serum. Penetapan ini sebenarnya mengukur nitrogen karena protein berisi asam amino dan asam amino berisi nitrogen.

Total protein terdiri atas albumin (60%) dan globulin (40%). Bahan pemeriksaan yang digunakan untuk pemeriksaan total protein adalah serum. Bila menggunakan bahan pemeriksaan plasma, kadar total protein akan menjadi lebih tinggi 3 – 5 % karena pengaruh fibrinogen dalam plasma.

C.      Nilai Rujukan

1.        Protein Total

Dewasa : 6.0 - 8.0 g/dl

Anak : 6.2 - 8.0 g/dl

Bayi : 6.0 - 6.7 g/dl

Neonatus : 4.6 - 7.4 g/dl

2.        Albumin

Dewasa : 3.5 - 5.0 g/dl

Anak : 4.0 - 5.8 g/dl

Bayi : 4.4 - 5.4 g/dl

Neonatus : 2.9 - 5.4 g/dl

3.        Protein Urin

Urin sewaktu : negatif (≤15 mg/dl)

Urin 24 jam : 25 – 150 mg/24 jam.

Masalah Klinis

1.        Protein total

PENURUNAN KADAR : malnutrisi berkepanjangan, kelaparan, diet rendah protein, sindrom malabsorbsi, kanker gastrointestinal, kolitis ulseratif, penyakit Hodgkin, penyakit hati yang berat, gagal ginjal kronis, luka bakar yang parah, intoksikasi air.

PENINGKATAN KADAR : dehidrasi (hemokonsentrasi), muntah, diare, mieloma multipel, sindrom gawat pernapasan, sarkoidosis.

2.        Albumin

PENURUNAN KADAR : sirosis hati, gagal ginjal akut, luka bakar yang parah, malnutrisi berat, preeklampsia, gangguan ginjal, malignansi tertentu, kolitis ulseratif, enteropati kehilangan protein, malabsorbsi. Pengaruh obat : penisilin, sulfonamid, aspirin, asam askorbat.

PENINGKATAN KADAR : dehidrasi, muntah yang parah, diare berat. Pengaruh obat : heparin.

3.        Proteinuria

Biasanya proteinuria baru dikatakan patologis bila kadarnya diatas 200 mg/hari pada beberapa kali pemeriksaan dalam waktu yang berbeda. Ada yang mengatakan proteinuria persisten jika protein urin telah menetap selama 3 bulan atau lebih dan jumlahnya biasanya hanya sedikit diatas nilai normal. Dikatakan proteinuria massif bila terdapat protein di urin melebihi 3500 mg/hari dan biasanya mayoritas terdiri atas albumin.

Proteinuria rendah (< 500mg/24jam) dapat disebabkan karena pengaruh obat : penisilin, gentamisin, sulfonamide, sefalosporin, media kontras, tolbutamid (Orinase), asetazolamid (Diamox), natrium bikarbonat.

Proteinuria sedang (500-4000 mg/24 jam) dapat berkaitan dengan glomerulonefritis akut atau kronis, nefropati toksik (toksisitas obat aminoglikosida, toksisitas bahan kimia), myeloma multiple, penyakit jantung, penyakit infeksius akut, preeklampsia.

Proteinuria tinggi (> 4000 mg/24 jam) dapat berkaitan dengan sindrom nefrotik, glomerulonefritis akut atau kronis, nefritis lupus, penyakit amiloid.

D.      TAHAP PEMERIKSAAN

1.        Pra Analitik

Tahap pra analitik meliputi persiapan pasien, pengambilan sampel, dan pengiriman sampel ke laboratorium pemeriksaan / rujukan, proses pemisahan serum atau plasma serta penyimpanan sampel. Semua faktor perlu dibakukan agar hasil pemeriksaan dapat diinterpretasi secara baik dan berguna.

a.         Persiapan Pasien

Persiapan pasien dimulai saat seorang dokter merencanakan pemeriksaan laboratorium bagi pasien. Dokter dibantu oleh paramedis diharapkan dapat memberikan informasi mengenai tindakan apa yang akan dilakukan, manfaat dari tindakan itu, dan persyaratan apa yang harus dilakukan oleh pasien. Informasi yang diberikan harus jelas agar tidak menimbulkan ketakutan atau persepsi yang keliru bagi pasien. Pemilihan jenis tes yang kurang tepat atau tidak sesuai dengan kondisi klinis pasien akan menghasilkan interpretasi yang berbeda. Ketaatan pasien akan instruksi yang diberikan oleh dokter atau paramedis sangat berpengaruh terhadap hasil laboratorium; tidak diikutinya instruksi yang diberikan akan memberikan penilaian hasil laboratorium yang tidak tepat. Hal yang sama juga dapat terjadi bila keluarga pasien yang merawat tidak mengikuti instruksi tersebut dengan baik.

b.        Pengambilan Spesimen

Pengambilan spesimen harus dilakukan dengan benar sesuai dengan standard operating procedure (SOP) yang ada. Spesimen yang akan diperiksa laboratorium haruslah memenuhi persyaratan sebagai berikut :

·           Jenisnya sesuai jenis pemeriksaan

·           Volume mencukupi

·           Kondisi baik : tidak lisis, segar/tidak kadaluwarsa, tidak berubah warna, tidak berubah bentuk

·           Pemakaian antikoagulan atau pengawet tepat

·           Ditampung dalam wadah yang memenuhi syarat

·           Identitas benar sesuai dengan data pasien

Sebelum pengambilan spesimen, periksa form permintaan laboratorium. Identitas pasien harus ditulis dengan benar (nama, umur, jenis kelamin, nomor rekam medis, dsb) disertai diagnosis atau keterangan klinis. Periksa apakah identitas telah ditulis dengan benar sesuai dengan pasien yang akan diambil spesimen.

Peralatan yang digunakan harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :

·           bersih, kering

·           tidak mengandung deterjen atau bahan kimia

·           terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat-zat dalam spesimen

·           sekali pakai buang (disposable)

·           tidak retak/pecah, mudah dibuka dan ditutup rapat, ukuran sesuai dengan volume spesimen

Cara menampung spesimen dalam wadah/penampung :

1)        Seluruh sampel harus masuk ke dalam wadah (sesuai kapasitas), jangan ada yang menempel pada bagian luar tabung untuk menghindari bahaya infeksi.

2)        Wadah harus dapat ditutup rapat dan diletakkan dalam posisi berdiri untuk mencegah spesimen tumpah.

3)        Menampung spesimen urin

-          Sediakan wadah yang bersih, kering, tidak terkontaminasi oleh bahan apapun, mudah dibuka, mudah ditutup, dan bermulut lebar

-          Sebaiknya pasien diinstruksikan membuang urine yang mula-mula keluar sebelum mengumpulkan urine untuk diperiksa.

c.         Pengiriman Spesimen ke Laboratorium

Spesimen yang telah dikumpulkan harus segera dikirim ke laboratorium. Sebelum mengirim spesimen ke laboratorium, pastikan bahwa spesimen telah memenuhi persyaratan seperti yang tertera dalam persyaratan masing-masing pemeriksaan. Apabila spesimen tidak memenuhi syarat agar diambil / dikirim ulang.

Pengiriman spesimen disertai formulir permintaan yang diisi data yang lengkap. Pastikan bahwa identitas pasien pada label dan formulir permintaan sudah sama.

Penundaan pengiriman spesimen ke laboratorium dapat dilakukan selambat-lambatnya 2 jam setelah pengambilan spesimen. Penundaan terlalu lama akan menyebabkan perubahan fisik dan kimiawi yang dapat menjadi sumber kesalahan dalam pemeriksaan.

Pengiriman sample sebaiknya menggunakan wadah khusus, misalnya berupa kotak atau tas khusus yang tebuat dari bahan plastik, gabus (styro-foam) yang dapat ditutup rapat dan mudah dibawa.

d.        Pemisahan serum/plasma

Cara memisahkan serum/plasma dari whole blood adalah sebagai berikut :

-          Darah harus segera dimasukkan dalam tabung setelah sampling.

-          Untuk pembuatan plasma, masukkan terlebih dahulu antikoagulan. Pastikan jenis antikoagulan dan volume darah yang ditambahkan tidak keliru.

-          Lepaskan jarum, alirkan darah lewat dinding tabung perlahan-lahan agar tidak terjadi hemolisis.

-          Homogenisasi dengan lembut perlahan-lahan. Jangan mengkocok tabung keras-keras agar tidak hemolisis.

-          Diamkan tabung selama 30 menit dalam suhu kamar

-          Centrifuge selama 15 menit dengan kecepatan 1500 rpm

-          Serum/plasma yang terbentuk dimasukkan ke dalam disposible cup atau ependorp kemudian diberi label nama pasien

e.         Penyimpanan Spesimen

Untuk penyimpanan spesimen, perlu diperhatikan hal-hal berikut :

·         Penyimpanan spesimen dilakukan jika pemeriksaan ditunda atau spesimen akan dikirim ke laboratorium lain

·         Lama penyimpanan harus memperhatikan, jenis pemeriksaan, wadah dan stabilitasnya

·         Hindari penyimpanan whole blood di refrigerator

·         Menyimpan spesimen dalam lemari es dengan suhu 2-8ºC, suhu kamar, suhu -20ºC, -70ºC atau -120ºC jangan sampai terjadi beku ulang.

·         Memberi bahan pengawet pada spesimen

2.        Analitik

Analitik adalah tahap pengerjaan pengujian sampel sehingga diperoleh hasil pemeriksaan. Saat ini, pengukuran protein telah banyak menggunakan analyzer kimiawi otomatis. Pengukuran kadar menggunakan prinsip penyerapan (absorbance) molekul zat warna. Protein total biasanya diukur dengan reagen Biuret dan tembaga sulfat basa. Penyerapan dipantau secara spektrofotometri pada λ 545 nm. Albumin sering dikuantifikasi sendiri. Sedangkan globulin dihitung dari selisih kadar antara protein total dan albumin yang diukur.

a.         Pemeriksaan Kadar Protein Total

Metode       : Biuret

Prinsip        : Ikatan peptida yang terdapat dalam protein dalam suasana basa akan membentuk senyawa kompleks yang berwarna ungu dengan pereaksi Biuret, intensitas warna yang terjadi setara dengan kadar protein total dalam sampel dan diukur dengan menggunakan fotometer pada panjang gelombang 546 nm.

Cara Kerja :

	Blanko	Standar	Serum Kontrol	Sampel
Larutan standar	-	20 µL	-	-
Serum Kontrol	-	-	20 µL	-
Serum	-	-	-	20 µL
Larutan Kerja	1000 µL	1000 µL	1000 µL	1000 µL

Ø  Campur

Ø  Inkubasi selama 5 menit pada suhu 20-25^oC

Ø  Ukur Absorbansi Standar dan Sampel terhadap Blanko pada panjang gelombang 546 nm

Ø  Warna stabil sampai 1 jam

b.        Pemeriksaan Kadar Albumin Serum

Metode     : BCG (Brom Cresol Green)

Prinsip      : Albumin dengan BCG pada suasana pH 4,2 akan membentuk kompleks warna hijau-biru. Intensitas warna yang terbentuksebanding dengan konsentrasi Albumin dalam sampel, yang diukur pada fotometer dengan panjang gelombang 630 nm.

Cara Kerja :

	Blanko	Standar	Serum Kontrol	Sampel
Standar	-	10 µL	-	-
Serum Kontrol	-	-	10 µL	-
Serum	-	-	-	10 µL
Larutan Kerja	1000 µL	1000 µL	1000 µL	1000 µL

Ø  Campur

Ø  Inkubasi selama 3 menit pada suhu 20-25^oC

Ø  Ukur kadar albumin dengan program C/ST pada fotometer dengan panjang gelombang 630 nm (620-640) nm

c.         Pemeriksaan Kadar Globulin Serum

Kadar globulin dalam serum didapat dari hasil pengurangan kadar protein total serum dengan kadar albumin serum.

d.        Pemeriksaan Protein dalam Urin

Metode     : Bang

Prinsip      : Protein dalam urin akan membentuk kekeruhan atau gumpalan oleh asam karena mendekati titik isoelektrik protein dibantu dengan pemanasan, sehingga terbentuk kekeruhan, butiran, kepingan, atau gumpalan sesuai dengan banyaknya kandungan protein dalam urin.

Cara Kerja :

1)      Masukkan 5 mL urin ke dalam tabung reaksi

2)      Tambahkan 0,5 mL pereaksi Bang

3)      Campurkan sampai homogen dan panaskan dalam penangas air mendidih selama 5 menit.

4)      Angkat dan simpan pada rak kemudian dinginkan

5)      Amati perubahan yang terjadi dengan menggoyangkan cairan dan amati kekeruhan yang terjadi dan tentukan hasilnya.

Interpretasi Hasil   :

Tingkatan Hasil	Kriteria	Kadar Protein (g/dL)
Negatif (-)	Tidak ada kekeruhan	< 0,01
Positif 1 (+)	Kekeruhan ringan (tidak berbutir)	0,01-0,05
Positif 2 (++)	Kekeruhan jelas (berbutir)	0,05-0,2
Positif 3 (+++)	Kekeruhan hebat (berkeping-keping)	0,2-0,5
Positif 4 (++++)	Menggumpal	>0,5

3.        Pasca Analitik

Tahap pasca analitik meliputi :

a.         Pencatatan Hasil

Kegiatan pencatatan dan pelaporan di laboratorium harus dilaksanakan dengan cermat dan teliti karena dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan dan dapat mengakibatkan kesalahan dalam penyampaian hasil pemeriksaan.

Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah :

·      Kesesuaian antara pencatatan dan pelaporan hasil pasien dengan spesimen yang sesuai.

·           Penulisan angka yang digunakan.

·           Satuan yang digunakan sebaiknya adalah satuan internasional.

·           Pencantuman nilai normal.

·      Satuan pelaporan juga harus sama antara hasil pemeriksaan dengan hasil normal.

·      Pencantuman keterangan yang penting, misalnya bila pemeriksaan dilakukan 2 kali dan sebagainya.

·      Penyampaian hasil pemeriksaan perlu disampaikan secepat mungkin segera setelah pemeriksaan selesai dilaksanakan.

·           Dokumentasi/arsip.

·      Perlu pula disediakan buku ekspedisi didalam dan diluar laboratorium. Kasus tertukar dan hilangnya specimen dapat terjadi baik dalam transportasi didalam maupun diluar laboratorium, sehingga hal ini harus dihindarkan.

b.        Penegakkan diagnosis dari hasil pemeriksaan

Spesimen yang telah diperiksa dicatat dan dilaporkan dalam buku register masing-masing. Bila terjadi pengukuran/pemeriksaan yang abnormal maka pemeriksaan diulang sebanyak 2 kali atau tiga kali. Bagi laboratorium yang mempunyai seorang Dokter Spesialis Patologi Klinik, hasil pemeriksaan dikonsultasikan terlebih dahulu kepada Dokter Spesialis Patologi Klinik.

c.         Pelaporan Hasil

Pelaporan kegiatan pelayanan laboratorium terdiri dari :

·      Laporan kegiatan rutin harian/bulanan/triwulan/tahunan

·      Laporan khusus (misal : KLB, HIV)

·      Laporan hasil pemeriksaan.

·      Hasil pemeriksaan laboratorium hematologi, kimia klinik, imunoserologi, urinalisis dan parameter lainnya sesuai dengan permintaan dicatat dan dilaporkan dalam bentuk blanko hasil pemeriksaan yang terpisah dan ditanda tangani oleh penanggung jawab laboratorium atau petugas laboratorium yang memeriksa.

E.       FAKTOR YANG DAPAT MEMPENGARUHI TEMUAN LABORATORIUM

Faktor yang dapat mempengaruhi pemeriksaan protein serum, diantaranya :

-          Diet tinggi lemak sebelum dilakukan pemeriksaan.

-          Sampel darah hemolisis

Pada proteinuria, hasil positif palsu dapat disebabkan oleh hematuria, tingginya substansi molekular, infus polivinilpirolidon (pengganti darah), obat (lihat pengaruh obat), pencemaran urine oleh senyawa ammonium kuaterner (pembersih kulit, klorheksidin), urine yang sangat basa (pH > 8).

Hasil negatif palsu dapat disebabkan oleh urine yang sangat encer, urine sangat asam (pH di bawah 3).

F.       HUBUNGAN DENGAN PEMERIKSAAN LAIN

Pemeriksaan protein dapat dilakukan untuk menguji fungsi hati. Tes fungsi hati meliputi pengukuran enzim, protein dan unsur yang dihasilkan atau dilepaskan oleh hati dan dipengaruhi oleh kerusakan hati. Beberapa dihasilkan oleh sel-sel hati yang rusak dan beberapa mencerminkan kemampuan hati yang menurun dalam melakukan satu atau beberapa fungsinya. Ketika dilakukan bersamaan, tes ini memberikan dokter gambaran kondisi kesehatan hati, suatu indikasi keparahan akan kerusakan hati, perubahan status hati dalam selang waktu tertentu, dan merupakan batu loncatan untuk tes diagnosis selanjutnya.

Tes ini biasanya berisi beberapa tes yang dilakukan bersamaan pada contoh darah yang diambil. Ini bisa meliputi:

·           Alanine Aminotransferase (ALT)  — suatu enzim yang utamanya ditemukan di hati, paling baik untuk memeriksa hepatitis. Dulu disebut sebagai SGPT (Serum Glutamic Pyruvate Transaminase). Enzim ini berada di dalam sel hati/hepatosit. Jika sel rusak, maka enzim ini akan dilepaskan ke dalam aliran darah.

·           Alkaline Phosphatase (ALP) – suatu enzim yang terkait dengan saluran empedu; seringkali meningkat jika terjadi sumbatan.

·           Aspartate Aminotransferase (AST) – enzim ditemukan di hati dan di beberapa tempat lain di tubuh seperti jantung dan otot. Dulu disebut sebagai SGOT (Serum Glutamic Oxoloacetic Transaminase), dilepaskan pada kerusakan sel-sel parenkim hati, umumnya meningkat pada infeksi akut.

·           Bilirubin – biasanya dua tes bilirubin digunakan bersamaan (apalagi pada jaundice): Bilirubin total mengukur semua kadar bilirubin dalam darah; Bilirubin direk untuk mengukur bentuk yang terkonjugasi.

·           Albumin – mengukur protein yang dibuat oleh hati dan memberitahukan apakah hati membuat protein ini dalam jumlah cukup atau tidak.

·           Protein total – mengukur semua protein (termasuk albumin) dalam darah, termasuk antibodi guna memerangi infeksi.

Tergantung pada pertimbangan dokter, beberapa tes tambahan mungkin diperlukan untuk melengkapi seperti GGT (gamma-glutamyl tran­sferase), LDH (lactic acid dehydrogenase) dan PT (prothrombine time).

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2011. Proses Pengendalian Mutu Laboratorium. [Online]. Tersedia : http://infoanaliskesehatan.wordpress.com/2011/07/14/proses-pengendalian-mutu-laboratorium/#more-4. Diunduh 1 Desember 2013 pukul 11.40 WIB.

Anonim. 2012. Pemeriksaan Kimia Klinik. [Online]. Tersedia :  http://biomedika.co.id/v2/services/laboratorium/33/pemeriksaan-kimia-klinik.html. Diunduh 29 November 2013 pukul 09.41 WIB.

Anonim. 2012. Pemeriksaan Urin terhadap Protein. [Online]. Tersedia : http://mitsukoraynzz.wordpress.com/2012/06/10/pemeriksaan-urine-terhadap-protein-pemeriksaan-urine-terhadap-glukosa-pemeriksaan-urine-terhadap-protein-pemeriksaan-urine-terhadap-glukosa/. Diunduh 1 Desember 2013 pukul 09.14 WIB.

Ardi, F. N. 2011. Pasca Analitik. [Online]. Tersedia : http://ferinurgiantoardi.blogspot.com/2011/11/pasca-analitik.html. Diunduh 1 Desember 2013 pukul 13.08 WIB.

Hikari, Lailani. 2013. Pemeriksaan Protein Urine Metode Bang. [Online]. Tersedia : http://lailanihikari.wordpress.com/2013/11/15/pemeriksaan-protein-urine-metode-bang/. Diunduh 1 Desember 2013 pukul 12.49 WIB.

Riswanto. 2009. Protein Serum. [Online]. Tersedia :  http://labkesehatan.blogspot.com/2009/12/protein-serum.html. Diunduh 29 November 2013 pukul 09.39 WIB.

Riswanto. 2010. Tes Protein Urin. [Online]. Tersedia : http://labkesehatan.blogspot.com/2010/03/tes-protein-urin.html. Diunduh 29 November 2013 pukul 10.13 WIB.

Riyani, Ani. 2013. Penuntun Praktikum Kimia Klinik 2. Bandung : Politeknik Kesehatan Kemenkes Bandung Jurusan Analis Kesehatan .

Yulistina, M. R. 2011. Uji Fungsi Hati. [Online]. Tersedia : http://mettidagger.blogspot.com/2011/07/bab-i-pendahuluan-pengertian-hati-hati.html. Diunduh 1 Desember 2013 pukul 13.37 WIB.